医改敏感点——医疗保险的支付范围问题，即将在成都实现突围。

      四川大学华西医院院长石应康向本报记者透露，为“住院卫生资源”不足问题，从9月份开始，随着该院门诊手术中心建成，“大量常见病手术在门诊范围就能做了”。

      这得益于四川省劳动保障厅发布不久前出台的《四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》中的一个规定：全省各市州尽快将常见病、多发病等普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。

     随后，此项改革举措在成都先行先试：从今年5月起，成都市医保局制定了普通门诊纳入医保报销的具体办法，并在华西医院首先试点，将白内障、阑尾炎和疝气等小手术改在门诊进行，并用医保基金进行报销。

     从现行医保制度设计看，医疗费用能否报销，取决于“是否住院”，即住院医疗费用纳入报销范围。而门诊花费，由个人账户支付。这一制度安排导致无需住院的常见病人都涌向了大医院的“住院部”，形成了卫生资源出现即紧缺又浪费的尴尬局面。而不能住院的多发病患者，如高血压、糖尿病病人长期在门诊开药，不能到医保报销，导致个人账户资金不足。

      实际上，国家有关部门对这个问题也开始给予高度重视。8月3日，人保部、财政部、卫生部联合发文，要求逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。

新医改背景下的医保制度改革，悄然起步。

“小病”大难题

     “我今天再来试试，求大夫先给我父亲手术。”7月28日，在华西医院眼科门诊的走廊里，来自四川资阳市的侯兴华一脸愁容。

      侯兴华带着父亲来成都求医已一周了。尽管白内障手术在当地医院也可以做，但他们还是希望能在华西医院作。“医院说手术需要排队，现在还没给信哪天能排到。”

    “如果医保制度不配套，我们也没法分流病人。”石应康对记者表示，每天面对着大量求医的病人，医院的卫生资源有限，他们也颇为着急和无奈。

     “就眼科白内障手术而言，约到一个好医生需要一年后了。”石应康称，“白内障患病人群多，尽管手术不复杂，但病人们希望找到好医生，愿意等。”

     事实上，相比重症和疑难杂症，包括白内障、阑尾炎等常见病、多发病，手术诊疗规范、简单，术后康复也相对简单，手术当日便可离开医院。但由于现行医保制度约束，这类病症手术仍需要排队住院治疗。

     如今，患者看到了希望。华西医院开始试点门诊手术纳入医保报销，试点项目即是白内障手术。

    “白内障在华西医院住院手术要花5天。”石应康表示，实际上白内障里面的80%都是可以门诊做的，一天即可回家，“关键是医保得给报销门诊手术费用。”

   “国外有70%的手术在门诊做，而中国的手术只有5%在门诊做。”人保部一位专家对记者称。“我们用了一个很笨的办法去浪费我们有限的资源。”

      能在门诊做手术，除了解决医疗资源有限的问题，还能直接让病人“获利”。四川大学华西医院门诊部主任刘姿对本报记者介绍，相比住院手术，白内障门诊手术能节约500-1000元的医疗花费（主要是治疗费和住院费），大约节省医疗费用11%。

    “从试点开始至今，白内障门诊手术已做了40例。”刘姿称，在门诊开展手术意味着医院诊疗模式的调整。即要做一系列调整，如术前筛选评估、术后当日回家后的护理医嘱跟踪等，“每个病种都需要做单独的治疗流程规范。”

    据石应康介绍，华西医院在白内障门诊手术试点后，还将继续开展青光眼、胆囊、阑尾炎等门诊手术。

     据本报记者了解，除了门诊手术纳入医保报销范围，成都市还将准备实行门诊统筹，即把几十种慢性病（如糖尿病、高血压）用门诊统筹的方式报销，这样就解决了需要长期吃药而个人账户资金不足的问题。

医保基金结余之困

无论何种医保新政，都将面临着医保基金支付压力问题。门诊手术、门诊统筹会否造成基金入不敷出？

从目前来看，此方面压力并不大。成都市医保局人士介绍，截至2008年底，成都市城乡居民医保参保人数172.83万人，当期基金收入1.76亿元，支出1.05亿元；城镇职工医保参保人数为296.08万人，当期基金收入49.96亿元，支出29.26亿元。

再如，人保部的统计数据显示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%。而在2007年，城镇职工的医保、城镇居民医保和新农合住院费用的报销比例分别是70%、50%和30%。

一方面是医保基金大量结余，另一方面是报销范围小报销、比例不高、保障水平低。

“从发达国家经验看，结余率一般在10%以下。”武汉大学社会保障研究中心王保真对记者分析，即便是考虑我国医保制度发展不长等原因，结余率也应该控制在15%以下，而过多的基金结余率，为挪用和违规使用提供了空间。

扩大报销范围、降低基金节约率等也因此成为各界呼声。新医改则给出了改革方向。8月5日，人保部、财政部两部联合发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对此提出了一系列相关约束性要求。

即除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。

同时，该意见提出，统筹基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。

“无论是扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，还是降低基金结余率，最终是要达到提高参保者的保障水平的目标。”王保真称。